9月20日至21日，2024基层卫生健康创新发展大会暨第六届基层创新案例展在山东青岛召开，国家卫生健康委基层卫生健康司、国家卫生健康委卫生发展研究中心刊发《基层卫生综合改革典型案例（2024）》。东阿县新城街道社区卫生服务中心《三点发力 为医防融合赋能增效》经验做法入选，是山东省入选的唯一基层医疗卫生机构。

近年来，东阿县新城街道社区卫生服务中心以高血压、糖尿病等慢性病为切入点，以家庭医生签约服务团队为先遣队，将医疗服务与公共卫生服务相互融合，探索构建“筛查—预防—管理—转诊—治疗”全方位医防融合闭环工作机制，实现“以疾病为中心”向“人民健康为中心”的服务模式转变。

优化服务流程

铺好医防融合服务通道

设置健康驿站，优化服务流程。新城街道社区卫生中心坚持“预防为主、关口前移”，在门诊大厅设置健康驿站，配备健康一体机，实现体检数据与公共卫生信息平台的互联互通，做到一次数据采集、多环节共享利用，为居民全生命周期提供监测和干预等健康管理信息服务。在健康驿站，工作人员首先通过信息系统为患者提供档案查询、复核等服务，然后利用健康一体机为患者进行身高、体重、血压、脂肪率等测量，并进行中医体质辨识。截至2024年5月，健康驿站上传数据3520人，建立医防融合信息表4638人，实现基本医疗、基本公共卫生和家庭医生签约服务等系统信息互通和实时更新，方便家庭医生对患者进行用药指导与健康咨询。

做好诊中诊后服务，丰富服务内容。针对体检数据异常的居民，由工作人员引导患者前往相应的家庭医生工作室，由家庭医生团队根据检查结果，为其提供进一步履约服务，并在日常随访中给予针对性指导意见，更好地保障居民生命健康。居民就诊后，根据其健康状况进行个性化健康教育、发放健康教育资料，结合健康行为积分制度，明确生活方式干预措施、频次，同时预约下次就诊时间。

整合现有医疗资源，完善服务体系。新城街道社区卫生服务中心以家庭医生工作室、健康驿站为依托，建立“预约-健康驿站-建档随访-定向分诊-诊间健康评价-就医取药-诊后个性化健康教育（健康积分）-复诊（下次随访）预约”服务流程，提高门诊随访、签约和更新使用健康档案比例，形成“未病早防治、小病就近看、大病找专家、慢病常管理、转诊帮对接”的医防融合新局面。同时，利用“三高共管”服务体系，在县医院建立“三高中心”、在基层医疗卫生机构建立“三高基地”、在村卫生室建立“三高之家”，构建县、乡、村三级联动、一体化的医防融合服务体系。

深化家医服务

提升医防融合服务能力

借力上级优质医疗资源。借助“省派”业务院长进基层的契机，组建10支“全专联合”家庭医生签约服务团队，其中3支签约团队涵盖市人民医院、县人民医院的专科医师，覆盖内、外、妇、儿、中医、康复等多个专科。上级医师融合到家庭医生团队，促进优质医疗资源下沉，缩短居民获得上级医师专科诊疗服务的距离，提高基层首诊的吸引力。

制定多元化个性服务包。广泛开展群众健康需求问卷调查，“量体裁衣”推出10余种个性化签约服务包。针对合并慢性病的老年人，推出“三高共管包”；针对有复查需求的老年人，推出“健康查体包”；针对颈肩腰腿等疼痛的老年人，推出“中医康复包”，针对入户需求强烈的老年人，推出“居家医养包”，不断满足群众对健康的需求。

推动签约服务向“三高共管”延伸。为家庭医生签约服务团队配备“三高之家”综合项目检查箱。由聊城市人民医院医师培训《“三高”共管、六病同防诊疗路径与一体化服务指南》，从“三高”患者的诊断、风险评估、药物治疗、生活方式干预、综合评估等方面进行规范授课，提高团队服务能力。各签约团队对慢病患者进行科学筛选，明确“三高”患者信息，结合查体结果对其进行心血管病风险评估和分层，按照风险等级提供生活方式指导、用药调整、绿色通道转诊等履约服务。截至目前，共筛选“三高”患者2702人，其中经家庭医生团队健康干预1895人，转诊治疗127人，高血压、糖尿病患者血压、血糖控制率分别达55.2%、40.9%。

促进家庭医生签约服务纵向延伸。以需求为出发点，开展多元化、全方位、有特色的功能社区签约服务。新城街道社区卫生服务中心已与辖区内7家机关单位建立友好功能社区家庭医生签约联系，并为其提供健康义诊、健康大讲堂、双向转诊、优先预约等签约服务，强化家庭医生签约服务与功能社区深度融合，体现家庭医生签约服务的个性化、精准化，增加家庭医生签约服务供给，拓展家庭医生签约服务内涵。

强化自我管理

奠定医防融合服务基础

为引导居民主动参与健康服务、全面推广健康行为，新城街道社区卫生服务中心实行“用积分存住健康、用积分兑换服务”，推动广大居民主动参与健康服务，提高居民自我健康管理能力，做好自己“健康第一责任人”，逐步形成了“社区倡导、居（村）委实施、专业指导、自我管理”的医防融合运行模式，实现医疗卫生健康服务质量、效果双提升。

将健康积分工作融入医防融合服务，居民通过戒烟限酒、规律运动、接受健康管理、家庭医生签约等均能获取健康积分。同时，定期组织居民开展健康促进行动，激发居民主动参与健康行为积分活动的积极性，积极营造“全民一条心、寓教于乐、活动多样化”的氛围，建立由“主动健康正向闭环激励机制、引导辖区居民主动参与健康管理、用健康行为累加积分、用积分兑换健康服务”的工作模式，提高了居民的健康行为依从性和主动性。截至目前，共发放“健康存折”8986份。