近年来，东阿县新城街道社区卫生服务中心以“三点发力”探索医防融合新路径，入选国家卫生健康委基层卫生综合改革典型案例，成为山东省唯一获此殊荣的基层机构。这一实践生动诠释了“以人民健康为中心”的服务理念，为基层医疗机构破解慢性病管理难题、提升服务效能提供了借鉴。

闭环管理

从“碎片化”到“全周期”的服务升级

针对基层医疗面临“重治疗、轻预防”的困境，新城街道社区卫生服务中心以慢性病管理为切入点，将碎片化的医疗与公卫服务整合为连贯的健康管理链条，通过构建“筛查-预防-管理-转诊-治疗”闭环机制，实现服务模式的根本性转变。

健康驿站“数据中枢”是这一闭环的关键支撑。通过配备健康一体机，中心实现体检数据与公共卫生平台的互联互通，居民仅需一次数据采集，即可完成档案更新、中医体质辨识等多项服务。目前，该驿站已服务3520人，建立医防融合档案4638份。这种“一次采集、多方共享”的模式，不仅减少了重复劳动，更让家庭医生能够基于实时数据提供精准用药指导和随访建议。

诊中诊后的服务延伸进一步强化了闭环效能。针对体检异常居民，家庭医生团队通过定向分诊、个性化健康教育及积分制管理，将被动治疗转化为主动干预。例如，高血压、糖尿病患者血压、血糖控制率分别达55.2%、40.9%，明显高于行业水平。这种数据驱动、全程跟踪的服务，体现了从“疾病管理”向“健康管理”的跨越。

资源整合

构建“三级联动”协同网络

医防融合的难点在于打破医疗机构间的壁垒。新城街道社区卫生服务中心通过纵向整合县、乡、村三级资源，横向联动专科与全科力量，形成独特的“三高共管”服务体系。

纵向，该服务中心以“三高中心-三高基地-三高之家”为架构，打通上下转诊通道。县级医院提供疑难病例诊疗支持，基层机构负责日常管理，村卫生室则承担基础监测，这种分工协作有效缓解了基层能力不足问题。横向，“全专联合”家庭医生团队的组建是另一亮点。通过引入省、市级医院专科医师，团队覆盖内、外、妇、儿等多学科，使居民在“家门口”即可获得优质专科服务。

这种资源整合不仅优化了服务效率，更推动了分级诊疗的落地。数据显示，该中心门诊量同比持续增长，居民对基层医疗的信任度明显提升，逐步实现“小病就近看、大病转诊畅”的目标。

积分激励

激活居民健康管理的“内生动力”

医防融合的可持续性离不开居民的主动参与。新城街道社区卫生服务中心推行“健康存折”制度，将戒烟限酒、规律运动等健康行为转化为可兑换的积分，构建了“行为-积分-服务”的正向激励循环。截至目前，已发放存折8986份，覆盖近万名居民。

这一机制的深层意义在于重构医患关系。传统模式下，居民是医疗服务的被动接受者；而积分制通过赋予其“健康管理者”角色，激发了自我健康管理的责任感。例如，定期组织的健康促进行动和多样化积分兑换项目，既普及了健康知识，又通过正向反馈增强了行为依从性。这种“社区倡导、专业指导、居民自治”的模式，为慢性病防控提供了社会共治的新思路。

新城街道社区卫生服务中心的实践证明，基层医防融合不是简单的服务叠加，而是通过机制创新实现资源、技术、行为的系统性重构。以技术赋能流程再造，通过信息化手段整合数据，提升服务效率；以资源整合突破能力瓶颈，构建上下联动、专科协同的服务网络，弥补基层短板；以居民需求为导向创新机制，通过积分制等激发内生动力，推动健康管理从“政府主导”转向“共建共享”。